H ΠΛΑΝΗ ΤΗΣ "ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ"

H ΠΛΑΝΗ ΤΗΣ ΠΟΛΥΠΛΟΚΗΣ "ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ" ΚΑΙ ΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΗΣ Ή ΜΙΝΙ ΤΟΜΗΣ "ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ" Ή Μ.Ι.S./A.M.I.S. ΣΤΙΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΙΣΧΙΟΥ ΚΑΙ ΓΟΝΑΤΟΣ


Χειρουργός Ορθοπεδικός Ν. Χριστοδούλου ΜD, PhD. http://www.christodoulou-n.gr/, http://www.christodoulou-n.blogspot.com/, E-Mail:chnortho@yahoo.



Yπάρχουν ελάχιστοι ορθοπεδικoi γιατροί και στην χώρα μας, που με συνεχή -πληρωμένα ή μη δεν γνωρίζουμε - δημοσιεύματα σε έντυπα κυρίως μέσα ενημέρωσης τα τελευταία δύο χρόνια, διαφημίζουν ότι κάνουν εγχειρήσεις αρθροπλαστικών με την επαναστατική “νέα” μέθοδο της "ρομποτικής"!!!. Aναφέρουν μάλιστα ορισμένοι από αυτούς ότι την συνδυάζουν με την τεχνική της πολύ μικρής ή "μίνι" τομής δέρματος τύπου Μ.Ι.S ( Minimally Invasive Surgery-EΛΑΧΙΣΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ! ) και έτσι μόνον "πλεονεκτήματα"… έχει αυτή η μέθοδος.


Πολλά νομίζω κατά την γνώμη μου γίνονται γιατί ο όρος «Ρομποτική» με πολύ μικρή τομή, ελάχιστης επεμβατικότητας, φαντάζει στους ασθενείς σαν κάτι πολύ μοντέρνο και νέο και έτσι «ανεβαίνει» στα μάτια τους και ο κάθε γιατρός που δηλώνει ότι κάνει την «νέα» αυτή μέθοδο !



Στην πραγματικότητα, αυτή η πολυδιαφημιζόμενη μέθοδος για τις αρθροπλαστικές δεν είναι ρομποτική και δεν κάνει κάποιο ρομπότ τις εγχειρητικές τομές, όπως σε άλλες ειδικότητες της ιατρικής που η κανονική ρομποτική πράγματι έχει εξελιχθεί, αλλά όσον αφορά στις αρθροπλαστικές η διαφημιζόμενη αυτή νέα μέθοδος δεν είναι τίποτα άλλο παρά μια υποβοήθηση της κανονικής επέμβασης με ένα ειδικό computer-πλοηγό που δείχνει που θα γίνουν οι τομές, αν δεν διαθέτει ο γιατρός την ανάλογη εμπειρία και την επιδεξιότητα για να τις σχεδιάσει με ακρίβεια με τους υπάρχοντες σύγχρονους οδηγούς διεγχειρητικής αξονομέτρησης.



Αυτό το χρονοβόρο στην εγκατάστασή του σύστημα με το computer-"πλοηγό", συνοδευόμενο συνήθως με επιπλοκές όπως θα δούμε στην συνέχεια, λανθασμένα ή παραπλανητικά το ονομάζουν κάποιοι "ρομποτική αρθροπλαστική"…



Για να εγκατασταθεί το ως άνω σύστημα της λεγόμενης “ρομποτικής αρθροπλαστικής” ήτοι του συστήματος computer – "πλοηγού", πρέπει να γίνουν δυστυχώς, με τον ασθενή υπό νάρκωση, πριν αρχίσει η κανονική επέμβαση π.χ. στην αρθροπλαστική γόνατος, επιπλέον τομές και οπές στον μηρό και την κνήμη, να τρυπηθούν τα οστά για να περαστούν πρόσκαιρα μεγάλες μεταλλικές βελόνες για να στηριχθούν τα εξαρτήματα του συστήματος computer-πλοηγού, το οποίο όμως όχι μόνον δεν κάνει τις τομές στα οστά, αλλά δεν ρυθμίζει από μόνο του το μυϊκό σύστημα του σκέλους για την ευθυγράμμιση του εκτατικού μηχανισμού του γόνατος και της επιγονατίδας. Αυτά πρέπει να γίνουν από τον γιατρό.


Έτσι αντί να βοηθά το σύστημα της λεγόμενης “ρομποτικής αρθροπλαστικής” κάνει συνήθως την επέμβαση πολύπλοκη και χρονοβόρα με τα σχετικά συνακόλουθα προβλήματα και επιπλοκές.




Αν κάποιος γιατρός λέει ότι κάνει «ρομποτική αρθροπλαστική» στους ασθενείς του αλλά δεν έχει κάνει την ως άνω εγκατάσταση του συστήματος σε κάθε ασθενή – αυτό μπορούν να το διαπιστώσουν οι ασθενείς ζητώντας εγγράφως από την προϊσταμένη χειρουργείου τα πρακτικά της επέμβασης - πιθανότατα πρόκειται περί πλάνης και εξαπάτησης ασθενών και μάλλον χρειάζεται να επέμβει ο εισαγγελέας ! Για την ιστορία αναφέρουμε ότι η ρομποτική με την πραγματική έννοια του όρου άρχισε να εφαρμόζεται εδώ και αρκετά χρόνια σε λίγα μόνον κέντρα του εξωτερικού σε επιλεγμένες περιπτώσεις κυρίως στην ειδικότητα της ουρολογίας για εγχείρηση προστάτη, της γενικής χειρουργικής ή της γυναικολογίας, στην προσπάθεια να γίνονται οι εγχειρητικές τομές εσωτερικά με μεγάλη ακρίβεια από ειδικά "ρομπότ" χωρίς όμως να έχει γίνει μέχρι σήμερα αποδεκτή η μέθοδος αυτή σε όλα τα διεθνή επιστημονικά κέντρα. Αν και στις άλλες ειδικότητες υπήρξε σημαντική πρόοδος στο θέμα της ρομποτικής χειρουργικής και μάλλον στο μέλλον εφόσον βελτιωθεί θα καθιερωθεί κατά πάσα πιθανότητα ως μέθοδος, στην ειδικότητα της ορθοπεδικής παραμένουν προς επίλυση πολλά προβλήματα για να γενικευθεί η μέθοδος και να ελαττωθούν οι σημερινές επιπλοκές της μεθόδου.



Παρακολούθησα και εγώ από τους πρώτους ορθοπεδικούς, εντυπωσιασμένος από τις λέξεις "ρομποτική" και A.M.I.S., σεμινάρια “ρομποτικής αρθροπλαστικής” με A.M.I.S ισχίου και σε αρθροπλαστικές γόνατος, εδώ και στο εξωτερικό, αλλά διαπίστωσα ότι δημιουργούνται προς το παρόν περισσότερα προβλήματα παρά λύνονται. Kαθυστερεί μερικές φορές σημαντικά η επέμβαση και η νάρκωση και κατά την διάρκεια μιας τέτοιας επέμβασης που παρακολούθησα έσπασε το μηριαίο οστούν και άρχισε η εγχείρηση δυστυχώς πάλι από την αρχή μετά από πολύ ώρα επεμβατικών χειρισμών! [http://www.ygeiaonline.gr/index.php?option=com_content&view=article&catid=130:orthopedic&id=3141:-amis]




Δημιουργούνται έτσι ερωτηματικά κατά πόσο είναι χρήσιμη η λεγόμενη “ρομποτική αρθροπλαστική” σήμερα που έχουμε άλλες πιο ακίνδυνες, πιο απλές αλλά πολύ αξιόπιστες μεθόδους με λιγότερες επιπλοκές από την ως άνω μέθοδο. Προς το παρόν, στα λίγα κέντρα που εφαρμόζεται η “ρομποτική αρθροπλαστική”, άρχισαν να εμφανίζονται και να παρουσιάζονται αρκετές επιπλοκές, μετά από μια περίοδο αρχικού ενθουσιασμού, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που η λεγόμενη "ρομποπτικη" αρθροπλαστική συνδυάζεται με πρόσθια M.I.S. ή Α.Μ.Ι.S. στο ισχίο, ή Μ.Ι.S. στο γόνατο, και με πολύ μικρή ¨mini¨τομή δέρματος μη προσαρμοσμένη στις απαιτήσεις του κάθε ασθενούς.



Oι επιπλοκές και τα προβλήματα των ως άνω επίσης τεχνικών σπάνια αναφέρονται από τους γιατρούς που δεν επιδιώκουν την σωστή ενημέρωση των ασθενών αλλά την δική τους προβολή.




Το «ρομποτικό» σύστημα ROBODOC της Integrated Surgical Systems τέθηκε σε λειτουργία το 1992 για την αρθροπλαστική ισχίου. Διερωτάται κανείς: Γιατί δεν έχει καθιερωθεί όλα αυτά τα χρόνια η «ρομποτική» για την διενέργεια αρθροπλαστικών σε όλα τα Νοσοκομεία διεθνώς μιας και προβάλλεται από ορισμένους σαν η καλύτερη μέθοδος;



Δεν είναι νέα μέθοδος, είναι παλιά μέθοδος εικοσαετίας που εφαρμόσθηκε μέχρι σήμερα μόνον επιλεκτικά αλλά λόγω των προβλημάτων της δεν έχει καθιερωθεί σαν μέθοδος ρουτίνας και δεν εφαρμόζεται σε όλες τις περιπτώσεις αρθροπλαστικών γιατί αντί για καλό προκαλεί συνήθως περισσότερα προβλήματα ενώ στοιχίζει στα ταμεία και στους ασθενείς ακριβά...



Στα συνέδρια συνήθως τα λέμε όλα ωραία, να εντυπωσιάσουμε τα ΜΜΕ και τους ασθενείς, έχουμε και τις πολυεθνικές - χορηγούς που χρηματοδοτούν αδρά την προβολή τους και τα συνέδριά μας, στην πράξη όμως; Την ακριβή εντόπιση π.χ. του κέντρου περιστροφής του ισχίου για την διόρθωση του μηχανικού άξονα του σκέλους στις αρθροπλαστικές γόνατος, ένας πολύ ειδικός ορθοπεδικός για αυτές τις επεμβάσεις το επιτυγχάνει πολύ γρήγορα με ΜΙΚΡΗ ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΣΤΟΝ ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΗ ΤΟΜΗ, με την βοήθεια της κλινικής ή ακτινοσκοπικής σήμανσης της μηριαίας κεφαλής, χωρίς βοήθεια "ρομποτικής", ενώ ένας σχετικά άπειρος ή μη επιδέξιος χειρουργός θα χρειασθεί με την βοήθεια της λεγόμενης "ρομποτικής αρθροπλαστικής" και πολύ μικρή τομή δέρματος - ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ ΥΠΟΤΙΘΕΤΑΙ !!! ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ -, περισσότερο χρόνο για να εντοπίσει το ως άνω κέντρο περιστροφής και να διορθώσει το γόνατο, πιθανόν δε να προκαλέσει αρκετές επιπλοκές, όπως εμφανίζονται στην διεθνή βιβλιογραφία, τις οποίες και αναφέρω στην συνέχεια αυτού του άρθρου μου:



ΟΙ ΥΠΟΤΙΘΕΜΕΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΈΣ "ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ" ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΗΘΩΣ ΚΑΤΑΛΗΓΟΥΝ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ "ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗΣ" ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ !!!



Ο αντίλογος στην ΑMIS. : http://www.ygeiaonline.gr/index.php?option=com_content&view=article&catid=130:orthopedic&id=3141:-amis





Y.Γ. EIMAΣΤΕ ΠΡΟΘΥΜΟΙ ΝΑ ΕΦΑΡΜΟΣΟΥΜΕ ΚΑΘΕ ΝΕΑ ΤΕΧΝΙΚΗ ΟΠΩΣ ΚΑΙ ΚΑΠΟΙΟ ΡΟΜΠΟΤΙΚΟ ΝΕΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΟΥ ΘΑ ΕΙΝΑΙ ΑΠΛΟ, ΧΩΡΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ, ΕΥΧΡΗΣΤΟ, ΔΕΝ ΘΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΕΙ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ ΘΑ ΒΟΗΘΑ ΟΥΣΙΑΣΤΙΚΑ ΣΕ ΜΙΑ ΔΥΣΚΟΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ. "ΤΑ ΠΑΝΤΑ ΡΕΙ !!!" ΕΙΝΑΙ ΛΑΘΟΣ ΟΜΩΣ ΝΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΝΤΑΙ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΟΛΑ ΤΕΛΕΙΑ ΟΠΩΣ ΘΕΛΟΥΝ ΝΑ ΤΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΟΥΝ ΟΙ ΠΟΛΥΕΘΝΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ ΠΟΥ ΚΕΡΔΙΖΟΥΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΝΕΩΝ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ Ή ΟΡΙΣΜΈΝΟΙ ΓΙΑΤΡΟΊ ! ΟΙ ΓΙΑΤΡΟΙ ΠΟΥ ΣΕΒΟΜΑΣΤΕ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΑΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΟΥΣ ΛΕΜΕ ΟΛΗ ΤΗΝ ΑΛΗΘΕΙΑ, ΤΑ ΘΕΤΙΚΑ ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΤΑ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΚΑΘΕ ΜΕΘΟΔΟΥ, ΟΧΙ ΟΛΑ ΤΕΛΕΙΑ ΚΑΙ ΕΞΩΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ !!!

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΗΣ ΤΟΜΗΣ


ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ "ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ" KAI THS ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΉΣ Ή ΜΙΝΙ ΤΟΜΗΣ ΣΤΙΣ. ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ -A.M.I.S.

1. Comparison of Robotic-Assisted and Manual Implantation of a Primary Total Hip Arthroplasty. M. Honl et al, JBJS, 85A,8; 2003. [ Ρομποτικά υποβοηθούμενη αρθροπλαστική σε σχέση με κλασσικού τύπου εμφύτευση της αρθροπλαστικής ισχίου ]

“The robotic-assisted technology had advantages in terms of preoperative planning and the accuracy of the intraoperative procedure. Disadvantages were the high revision rate; the amount of muscle damage, which we believe was responsible for the higher dislocation rate; and the longer duration of surgery…”
[ σε Ελληνική μετάφραση: Το ρομποτικό σύστημα υποβοήθησης είχε πλεονεκτήματα όσον αφορά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό και την ακρίβεια στην διεγχειρητική διαδικασία. Μειονεκτήματα ήταν το υψηλό ποσοστό αναθεώρησης, το μέγεθος της βλάβης των μυών με αυτή την μέθοδο που πιστεύουμε ότι ήταν υπεύθυνο για το υψηλότερο ποσοστό εξαρθρημάτων και η μεγαλύτερη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης…]

2. Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty: Is it for Everybody? Aglietti et al, HSS J. 2(1): 22-26, 2006 :

«With a limited exposure, the skin, capsular tissues, and bone surfaces receive higher stresses because of the retraction required. Several complications relating to the MIS learning curve are now being reported».

[σε Ελληνική μετάφραση: Με μια περιορισμένη προσπέλαση, το δέρμα, οι περι-θυλακικοί ιστοί και οι επιφάνειες των οστών δέχονται υψηλότερες καταπονήσεις λόγω της έλξης των μαλακών μορίων που απαιτείται. Αρκετές επιπλοκές που σχετίζονται με την Μ.Ι.S. καμπύλη εκμάθησης έχουν τώρα αναφερθεί].

3. Evaluation of Complications Associated with Six Hundred Mini-Subvastus Total Knee Arthroplasties, Schroer et al., J.B.J.S (Am). 2007;89:76-81.:

«This pamphlet outlines several features of minimally invasive total knee arthroplasty that may be associated with an increased rate of complications:Increased complexity of minimally invasive surgical techniques may be associated with increased operative time, which may lead to increased rates of infection, blood loss, or thromboembolic events.Decreased visualization inherent to minimally invasive surgical techniques may lead to increased rates of intraoperative fracture, ligament damage, and many other complications».

[ σε Ελληνική μετάφραση: Αυτό το φυλλάδιο περιγράφει μερικά χαρακτηριστικά της ελάχιστα επεμβατικής (Μ.Ι.S.) ολικής αρθροπλαστικής γόνατος που μπορεί να σχετίζoνται με αυξημένη συχνότητα επιπλοκών: Η αυξημένη πολυπλοκότητα των (M.I.S.) ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών μπορεί να συνοδεύεται με αυξημένο χειρουργικό χρόνο, που μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των ποσοστών λοίμωξης (σηπτικής φλεγμονής), απώλειας αίματος και θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Η περιορισμένη ορατότητα με τις Μ.Ι.S. τεχνικές μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα ποσοστά διεγχειρητικών καταγμάτων, συνδεσμικών κακώσεων και πολλών άλλων επιπλοκών].

4. Early Complications After Minimally Invasive Mobile-Bearing Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty (Πρόωρες επιπλοκές στην Μ.Ι.S. γόντατος...Μany reported complications). Moo-Ho Song et al, The Journal of Arthroplasty, 24(8):1281-1284, 2004.

5. Complications during minimally invasive knee surgery. (Μετάφραση : Επιπλοκές της M.I.S. στην χειρουργική του γόνατος) ]Adravanti et Nicoletti, Journal of Orthopaedics & Traumatology,8(2): 101-105, 2007.

«The excessive forces exercised on the soft tissues and patella can damage the tissues despite the less invasive incision. All the statistics provided by surgeons who most frequently use these techniques show complications due to the use of a minimally invasive technique that can be avoided with the standard techniques, which have given outstanding results for a long time. Above all, implantation accuracy appears to be reduced through a small incision. The highest complication rates are reported in the quadriceps-sparing technique, which does not allow a perfect view of the joint. In this review, we highlight the possible complications associated with this “new” surgical approach, which still requires further evolution in order to achieve the same results as the standard technique».

[σε Ελληνική μετάφραση: Οι υπερβολικές δυνάμεις που ασκούνται στα μαλακά μόρια και στην επιγονατίδα μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στους ιστούς παρά το λιγότερο επεμβατική τομή. Όλες τα στατιστικά στοιχεία που παρουσιάζονται από χειρουργούς που χρησιμοποιούν πιο συχνά αυτές τις τεχνικές παρουσιάζουν επιπλοκές που οφείλονται στη χρήση της ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής που θα μπορούσαν να αποφευχθούν με τις κλασικές τεχνικές, οι οποίες έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Πρώτα από όλα η ακριβής τοποθέτηση των εμφυτευμάτων εμφανίζεται μειωμένη μέσω μιας μικρής τομής. Τα υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών αναφέρονται στην τεχνική με διαφύλαξη του τετρακεφάλου καθώς δεν επιτρέπει τέλεια ορατότητα στην άρθρωση. Στην ανασκόπηση αυτή, τονίζονται οι πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με αυτή την "νέα" χειρουργική τεχνική (Μ.Ι.S.), η οποία πρέπει να αξιολογηθεί και άλλο στο μέλλον κατά πόσο δηλαδή μπορεί να επιτύχει τα ίδια αποτελέσματα με την ήδη εφαρμοζόμενη τεχνική].

6. Clinical Orthopaedics & Related Research: November 2007 - Volume 464 - Issue - pp 111-116 , SYMPOSIUM: Papers Presented at the Annual Meetings of the Knee Society


"Robot-assisted Total Knee Arthroplasty" [ AΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ ΜΕ ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗ-ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ]
Bellemans, Johan MD, PhD; Vandenneucker, Hilde MD; Vanlauwe, Johan M.D.

"Despite this technical precision, the excessive operating time required for the robotic implantation, the technical complexity of the system, and the extremely high operational costs have led us to abandon this procedure and direct our interest more toward smart semiactive robotic systems".

[ σε Ελληνική μετάφραση: Παρά την ακρίβεια στην εγχειρητική τεχνική, ο παρατεταμένος χειρουργικός χρόνος που απαιτείται για την εγκατάσταση του ρομποτικού συστήματος, η τεχνική πολυπλοκότητα του συστήματος και το εξαιρετικά υψηλό κόστος της εγχείρησης, μας οδήγησε στο να απορρίψουμε αυτή την τεχνική και να οδηγηθούμε σε μερικής συμμετοχής συστήματα ].

7. Types of Complications in Robotic Surgery ( Tύποι επιπλοκών στην ρομποτική χειρουργική) http://www.ehow.com/about_5579967_robotic-surgery-complications.html

" For any major surgery, there is a risk for a wide range of potential complications. Robotic surgery does not eliminate these risks. Additionally, certain other risks may be posed. Surgery times can be increased, due to the need to adjust the robot properly to the patient, leading to potentially increased risk of infection. Some systems require extra means of fastening the robot to the patient, which could lead to increased blood loss or infection.

Robotic malfunction, while rare, can occur, and may require a system reboot, or the abandoning of the robotic portion of the surgery in favor of traditional techniques. Finally, local injuries may occur due to exposure to the robot, which might otherwise not occur using traditional tools and techniques"


[ σε Ελληνική μετάφραση: Για οποιαδήποτε σημαντική χειρουργική επέμβαση, υπάρχει ο κίνδυνος για ένα ευρύ φάσμα πιθανών επιπλοκών. Με την Ρομποτική χειρουργική δεν εξαλείφονται αυτοί οι κίνδυνοι. Επιπλέον, και άλλοι κίνδυνοι μπορεί να εμφανισθούν. Ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να αυξηθεί, λόγω της ανάγκης της κατάλληλης προσαρμογής του ρομποτικού συστήματος στον ασθενή, που οδηγεί σε δυνητικά αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης ( σηπτικής φλεγμονής). Μερικά ρομποτικά συστήματα απαιτούν επιπλέον ενδιάμεσα μέσα για τη στερέωση του ρομπότ στον ασθενή, τα οποία θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε αυξημένη απώλεια αίματος ή λοίμωξη.Ρομποτική δυσλειτουργία, αν και σπάνια, μπορεί να συμβεί, και μπορεί να χρειασθεί επανεκκίνηση του συστήματος, ή εγκατάλειψη της ρομποτικής της χειρουργικής επέμβασης για να συνεχισθεί η επέμβαση με παραδοσιακή τεχνική. Τέλος τοπικοί τραυματισμοί μπορεί να συμβούν από τα ρομπότ που θα είχαν αποφευχθεί αν είχαν χρησιμοποιηθεί παραδοσιακά εργαλεία και τεχνικές].

8. Are there any risks of Computed Assisted Knee Arthroplasty?

[ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΎΜΕΝΗ ΜΕ COMPPUTER ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ;]
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:tU3F3QX9V6IJ:www.caswa.com/aboutcas.asp+robotics,+knee+arthroplasty,+complications&cd=53&hl=el&ct=clnk&gl=gr

"Using a Computed Assisted (CA) System does not guarantee a perfect result. There are a range of potential complications in knee replacement that Computer Assistance cannot influence. Not everyone having a CA total knee or hip replacement will have a perfect outcome. At present there are no medium or long term outcome studies of CAS and there is no proof that the better alignment of knee replacements will produce significantly better function. The computer assistance systems are complex pieces of equipment which can go wrong. Not all the computer assistance systems on the market are fully evaluated. They have to be used by people who are well trained in their use. There is a learning curve with the systems and results improve with experience. The mounts which are fixed to the bones can cause local problems, including infection, fracture and nerve damage. The incidence of these complications is very low but they can occur"

[ σε Ελληνική μετάφραση: Ενα υπολογιστικό βοηθητικό σύστημα “Computed Assisted (CA)” δεν εγγυάται ένα τέλειο αποτέλεσμα. Υπάρχει μια σειρά από πιθανές επιπλοκές σε μια αρθροπλαστική γόνατος που η τεχνική με την υποβοήθηση με computer δεν μπορεί να επηρεάσει. Δεν είναι σίγουρο ότι όποιος έχει υποβληθεί σε μια υποβοηθούμενη με computer αρθροπλαστική γόνατος ή ισχίου θα έχει ένα τέλειο αποτέλεσμα. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν μεσοπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μελετών με υποβοηθούμενη με computer επέμβαση (CAS) που να αποδεικνύουν ότι η καλύτερη ευθυγράμμιση στις αρθροπλαστικές γόνατος θα έχει ως συνέπεια το σημαντικά καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα. Τα συστήματα υποστήριξης με ηλεκτρονικούς υπολογιστές είναι σύνθετα στον εξοπλισμό και κάτι μπορεί να πάει στραβά. Δεν είναι όλα τα συστήματα υποστήριξης με ηλεκτρονικούς υπολογιστές απόλυτα τεκμηριωμένα στην αγορά. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνον από καλά εκπαιδευμένο προσωπικό. Υπάρχει μια καμπύλη εκμάθησης με τα συστήματα αυτά και τα αποτελέσματα βελτιώνονται με την εμπειρία. Οι μεταλλικές βελόνες οδηγοί που εισάγονται στα οστά για να σταθεροποιηθεί το σύστημα μπορεί να προκαλέσουν τοπικά προβλήματα συμπεριλαμβανομένης λοίμωξης, κατάγματος ή κάκωσης νεύρου. Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των επιπλοκών είναι πολύ μικρή, αλλά οι επιπλοκές αυτές μπορούν να συμβούν]

9. Intra-operative tibial fracture during computer assisted total knee replacement... [ ΚΑΤΑΓΜΑ ΚΝΗΜΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΜΕ COMPUTER ΤΕΧΝΙΚΗ - "ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ"] A. Manzotti, N. Confalonieri, C. Pullen , Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy
Volume 16, Number 5, 493-496, DOI: 10.1007/s00167-008-0485-2


10. COMPLICATIONS OF ANTERIOR HIP M.I.S (AMIS) ARTHROPLASTY (WITH OR NOT ROBOTIC SYSTEM ASSISTANCE)- ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Α.Μ.Ι.S. ΙΣΧΙΟΥ , Paillard, Hip replacement by a minimal anterior approach, Int Orthop 2007, 31(Suppl 1):13-15)- (Many reported complications - Πολλές αναφερόμενες επιπλοκές)

11. Barton C, Kim PR, Complications of the direct anterior approach for total hip arthroplasty Orthop Clin North Am 2009, 40:3, 371-375 .

12. Ηuo MH, Gilbert NF Complications of minimal incision total hip arthroplasty Current Opinion in Orthopaedics, 2005 - Volume 16 - Issue 1 - 18-20, 4.

13. Fehring and Mason, Catastrophic complications of minimally invasive hip surgery ( KΑΤΑΣΤΡΟΦΙΚΕΣ !!! επιπλοκές της A.Μ.Ι.S. ισχίου ) , J B J S Am, 2005, 87:711-717).

14. ΑΜERICAN ASSOCIATION OF HIP AND KNEE SURGEONS (AAHKS)- 2009:

"The reported disadvantages of less invasive surgery relate to the difficulty of performing surgery within a restricted visual field as well as issues related to learning a new exposure technique include: • Stretching/tearing of skin/soft tissues • A more restricted visual surgical field • Increased duration of surgery • Superficial nerve injury in hip surgery with the anterior incision • Fracture of bone during implant insertion • Limited implant choices... Unknown Surgical Technique Related Factors Several factors are not yet thoroughly understood when comparing contemporary and less invasive (M.I.S) hip and knee replacement surgery. These factors will be the object of ongoing research"

[σε Ελληνική μετάφραση: Tα αναφερόμενα μειονεκτήματα της μικρής επεμβατικότητας χειρουργικής ( Μ.Ι.S.) σχετίζονται με τη δυσκολία στην διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης μέσα από ένα πολύ περιορισμένο οπτικό πεδίο καθώς και με θέματα που σχετίζονται με την εκμάθηση μιας νέας τεχνικής και περιλαμβάνουν: 1.Τραυματική ρήξη του δέρματος και των μαλακών μορίων 2. Ένα πιο περιορισμένο οπτικό χειρουργικό πεδίο 3. Αυξημένη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης 4. Επιπολής τραυματισμό νεύρου σε εγχείρηση στο ισχίο με την πρόσθια τομή ( Α.Μ.Ι.S.) 5. Κάταγμα του οστού κατά τη διάρκεια τοποθέτησης των εμφυτευμάτων 6. Περιορισμένες επιλογές εμφυτευμάτων 7. Παράγοντες που σχετίζονται με μια μη γνωστή χειρουργική τεχνική. Αρκετοί παράγοντες δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητοί όταν γίνεται σύγκριση της M.I.S τεχνικής με τις ήδη εφαρμοζόμενες παραδοσιακές τεχνικές. Οι παράγοντες αυτοί θα αποτελέσουν αντικείμενο εν εξελίξει ερευνών].

15. Clinical Orthopaedics and Related Research: December 2006 - Volume 453 - Issue - pp 293-298, Muscle Damage During MIS Total Hip Arthroplasty: Smith-Peterson versus Posterior Approach Meneghini, R Michael MD; Pagnano, Mark W MD; Trousdale, Robert T MD; Hozack, William J MD. [ KAKΩΣΕΙΣ ΜΥΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΘΙΑ ΤΥΠΟΥ Α.Μ.Ι.S. AΡΘΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ]

"The tensor fascia latae muscle was damaged (mean of 31%), as well as direct head of the rectus femoris (mean 12%) during the Smith-Peterson anterior MIS approach. The piriformis or conjoined tendon was transected in 50% of the anterior approaches to mobilize the femur"

[σε Ελληνική μετάφραση: Κατά την πρόσθια μικρής παρεμβατικότητας προσπέλασης στο ισχίο ( A.M.I.S.) τύπου Smith-Petersen, o τείνων την πλατεία περιτονία μυς βρέθηκε να έχει τραυματισθεί σε ποσοστό περίπου 31% και ο καταφυτικός τένοντας του ορθού μηριαίου σε ποσοστό 12%. Ο πυραμοειδής ( απιοειδής) μυς κόπηκε στο 50% αυτών των προσπελάσεων για να κινητοποιηθεί το μηριαίο οστούν].


Ερώτηση: Δεν ψεύδονται ασύστολα όσοι υποστηρίζουν ότι τάχα με την πρόσθια προσπέλαση ισχίου (A.M.I.S.) δεν τραυματίζεται κανένας μυς;

Και μόνον η μεγάλη και επικίνδυνη σε ειδικά εξαρτήματα χειρουργικού τραπεζιού, για ώρες μερικές φορές, έλξη σε υπερέκταση του σκέλους, μιας και έχουν αναφερθεί και κατάγματα όχι μόνον του μηριαίου αλλά και της ποδοκνημικής από την υπερβολική έλξη σε παχύσαρκους ή οστεοπορωτικούς ασθενείς, καθιστούν αυτή την επέμβαση (Α.M.I.S.) όχι μικρής επεμβατικότητας αλλά μάλλον μεγάλης και επικίνδυνης ! επεμβατικότητας.

Είναι μεγαλύτερη η κάκωση των μυών όταν ανασπασθεί προσωρινά το πρόσθιο 1/3 μη σημαντικό για την απαγωγή μικρό τμήμα της κατάφυσης του μέσου γλουτιαίου μυός στην σχεδόν αναίμακτη( πλάγια στο δέρμα- προσθιοπλάγια εσωτερικά) προσπέλαση που εμείς κάνουμε;

Τελευταία, βελτιώσαμε και άλλο την τεχνική ώστε σε μη παχύσαρκους ή όχι πολύ δύσκολα περιστατικά, να προσπελαύνεται η άρθρωση έμπροσθεν του μέσου γλουτιαίου μυός και να μην ανασπάται προσωρινά ούτε το μικρό και ασήμαντο μηχανικά πρόσθιο τμήμα του.

Σε όλες τις προσπελάσεις υπάρχουν τραυματισμοί μυών, σημασία όμως έχει η όσο το δυνατόν μικρότερη κάκωση μυών, αγγείων και νεύρων και αυτό δεν εξαρτάται μόνο από την μέθοδο αλλά και από τον γιατρό που εφαρμόζει την κάθε μέθοδο !

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - OI ΔΙΚΙΕΣ ΜΑΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Οι ορθοπεδικοί χειρουργοί που διαφημίζουν την "ρομποτική" αρθροπλαστική με πολύ μικρή ή μίνι τομή ως την καλύτερη εγχείρηση, χωρίς ουλή και τομές..., όπως χαρακτηριστικά μας λένε οι ασθενείς που έχουν ακούσει για αυτήν, δίνοντας πολλές αλλά φρούδες ελπίδες στους ασθενείς με πληρωμένα? ή μη δημοσιεύματα στα διάφορα έντυπα, ενώ και ουλή στο δέρμα γίνεται και έχουν αιμορραγίες και επιπλοκές, γιατί, εφόσον ενδιαφέρονται πράγματι για τους ασθενείς των, δεν αναφέρουν τους κινδύνους και τις επιπλοκές της, όπως αυτές αναφέρονται στην διεθνή βιβλιογραφία από τα πιο έγκυρα πανεπιστήμια και στα επίσημα διεθνή ορθοπεδικά εντυπα; Ενδιαφέρονται πράγματι για τους ασθενείς των, να τους ενημερώσουν και να τους θεραπεύσουν σωστά, ή έχουν στόχο μόνον την χρηματική αμοιβή με εξαπάτηση και ψεύδη; Εχω την αίσθηση ότι μάλλον κάτι τέτοιο δυστυχώς συμβαίνει αλλά ευτυχώς αφορά ελάχιστους συναδέλφους μου ορθοπεδικούς.

ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΓΟΝΑΤΟΣ : Παρ' όλο που και εμείς γνωρίζουμε και μπορούμε να εφαρμόσουμε και την "ρομποτική" αρθροπλαστική στις αρθροπλαστικές γόνατος, μέχρι να βγουν πιο αξιόπιστα, πιο απλά και πιο ασφαλή για τον ασθενή "ρομποτικά" συστήματα χωρίς επιπλοκές, θα συνεχίζουμε να εφαρμόζουμε στους ασθενείς μας στις αρθροπλαστικές γόνατος τις πλέον δοκιμασμένες και αξιόπιστες διεθνώς τεχνικές με την χρήση των πλέον εξελιγμένων βιοεμφυτεύσιμων αρθροπλαστικών επιφανείας με επιφάνειες βιοεμφυτεύσιμου τιτανίου που επιτυγχάνουν με πιο απλό αλλά ακριβή τρόπο πλήρη διόρθωση του μηχανικού άξονα του σκέλους και ρύθμιση του εκτατικού μηχανισμού του γόνατος ( και των μυών), κάτι που δεν κάνει η "ρομποτική", χρησιμοποιώντας την διεγχειρητική αξονομέτρηση, την κλινική ή διεγχειρητική ακτινοσκοπική σήμανση της μηριαίας κεφαλής, την διατήρηση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και του ιγνυακού τένοντα για καλύτερη ιδιοδεκτικότητα αλλά και σταθερότητα στην άρθρωση, μικρή μεν αλλά προσαρμοσμένη στις ανάγκες του κάθε ασθενούς τομή δέρματος χρησιμοποιώντας στις δύσκολες περιπτώσεις βελτιωμένα εργαλεία τύπου MIS, με λιγότερες όμως επιπλοκές από την λεγόμενη "Ρομποτική"-στην πραγματικότητα δεν πρόκειται περί αληθούς ρομποτικής - ή την διαφημιζόμενη "μίνι" Μ.Ι.S. τομή, επιτυγχάνοντας άριστα αποτελεσματα τα τελευταία κυρίως χρόνια στους ασθενείς μας. Τα άριστα αποτελέσματά μας μπορεί να τα διαπιστώσει κανείς ρωτώντας τους πάμπολους απόλυτα ικανοποιημένους ασθενείς μας . Ακόμη και με την πιο κλασσική μέθοδο με την μεγαλύτερη τομή δέρματος που εφαρμόζαμε παλιότερα, λόγω της άριστης τεχνικής, οι ασθενείς μας δεν είχαν στην συντριπτική τους πλειονότητα προβλήματα στην βάδιση ακόμη και μετά από 15 ή και 20 χρόνια. Στο μέλλον, αν πράγματι βγει κάποιο πιο απλό και ακίνδυνο βελτιωμένο σύστημα ρομποτικής, με καλύτερα από τα δικά μας αποτελέσματα χωρίς επιπλοκές, φυσικά και θα το χρησιμοποιήσουμε...

AΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΙΣΧΙΟΥ ( ANTI THΣ Α.M.I.S. Η ΝΕΑ ΚΑΙ ΒΕΛΤΙΩΜΕΝΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Α.L.M.I.S.)

Στις αρθροπλαστικές ισχίου εφαρμόζουμε την μοναδική πλάγια εξωτερικά - προσθιοπλάγια εσωτερικά νέα τεχνική μικρής παρεμβατικότητας σε αγγεία και νεύρα τροποποιημένη και βελτιωμένη προσπέλαση τύπου Thomine την λεγόμενη και νέα A.L.M.I.S. (Antero-Lateral-Minimally-Invasive-Surgery), http://lateralmishipapproach.blogspot.com/, με μικρή αλλά προσαρμοσμένη στον κάθε ασθενή πλάγια τομή δέρματος, με διατήρηση άθικτου του μέσου και οπίσθιου ισχυρού τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός ήτοι όλης της τενόντιας ισχυρής κατάφυσής του καθώς και της νευρώσεώς του, για καλή απαγωγή του ισχίου και σταθερότητα της λεκάνης, με την χρήση των πλέον επιτυχημένων και βιολογικά ενσωματούμενων εμφυτευμάτων τιτανίου και κοτυλιαίας πρόθεσης με ειδικά ενισχυμένα βοεμφυτεύσιμα πτερύγια τιτανίου για πολύ ισχυρή και άμεση σταθεροποίηση στο οστούν, χωρίς βίδες ή οστικό τσιμέντο ( ακρυλικό πολυμερές) για άμεσα αλλά και μακρόχρονα μόνιμα αποτελέσματα.

Οι θραυσμένες βίδες ή το ακρυλικό πολυμερές, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις με περιπροθετική λοίμωξη, καθιστούν την επανεγχείρηση στο ισχίο πολύ δύσκολη και επικίνδυνη, αφήνουν δε συνήθως, μεγάλο οστικό κενό και συνοδεύονται με πολλές επιπλοκές.

ZWEYMULLER OR SIMILAR TYPE HIP ARTRHOPLASTY -EXCELLENT RESULTS

Η άριστη μέθοδος που εμείς εφαρμόζουμε στις αρθροπλαστικές του ισχίου σχετιζεται : 1. Με την ως άνω άριστη προσπέλαση της νέας Α.L.M.I.S., 2. με τα σύγχρονα βιολογικά μοσχεύματα τιτανίου [χωρίς χρήση οστικού τσιμέντου - ακρυλικού πολυμερούς ή βιδών, οι οποίες σε περίπτωση θραύσης, αναθεώρησης ή λοίμωξης είναι πολύ δύσκολο να βγούν από το οστούν ή να αλλαχθούν] και 3. με το άρθρο :

"Good stability and minimal osteolysis with a biconical threaded cup at 10 years."

Zweymüller KA, Steindl M, Schwarzinger U. που δημοσιεύθηκε στο πιο αξιόπιστο και έγκυρο ορθοπεδικό περιοδικό στην Αμερική. Clin Orthop Relat Res. 2007 Oct;463:128-37. (98.6 % - άριστα αποτελέσματα στα 15 χρονια, με minimum F-up τα 10 χρόνια).

Aριστα αποτελέσματα μετά τα 10 χρόνια από την επέμβαση και στην οστεοαρθρίτιδα σε περιπτώσεις συγγενούς εξαρθρήματος σύμφωνα και με την εργασία μας που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο επίσημο, έγκυρο και πλέον καταξιωμένο ορθοπεδικό περιοδικό της Αμερικής και διεθνώς, το CLINICAL ORTHOPAEDICS & RELATED RESEARCH:

"High Hip Center Technique Using a Biconical Threaded Zweymüller® Cup in Osteoarthritis Secondary to Congenital Hip Disease"
N. A. Christodoulou, K.P.Dialetis, Ath.N. Christodoulou,
CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH, 468;7: 1912-1919, 2010 (U.S.A.).

Εκτός από τα άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα, οι ασθενείς μας, με τις ως άνω τεχνικές, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν χρειάζονται χορήγηση ομόλογου αίματος, ιδιαίτερα στα ισχία, κινητοποιούνται δε και βαδίζουν με πλήρη φόρτιση εντός ολίγων ωρών ή εντός 24ώρου μετεγχειρητικά.

ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΟΣ, ΜD, PhD
http://www.christodoulou-n.gr/

www.christodoulou-n.blogspot.com, E-mail: chnortho@yahoo.gr, Tηλ. : 210.7214156, 6950.563656, 6932.665965.

Aντί της προβληματικής A.M.I.S. η νέα βελτιωμένη τεχνική Α.L.M.I.S. !!! στις αρθροπλαστικές ισχίου : http://lateralmishipapproach.blogspot.com/



Εργασία του κ. Χριστοδούλου και συνεργατών του (Κ. Διαλέτης κ.λ.π.) με την ως άνω μικρής επεμβατικότητας αλλά πολύ ασφαλή για τον ασθενή νέα και βελτιωμένη μέθοδο αρθροπλαστικής ισχίου δημοσιεύθηκε στο Ευρωπαϊκό Περιοδικό Ορθοπεδικής Χειρουργικής και Τραυματολογίας ( Απρίλιος 2011) ήτοι στο "EUROPEAN JOURNAL OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY" καθιστώντας την μέθοδο γνωστή διεθνώς. (Διεθνείς επιστημονικές εκδόσεις Springer). http://www.springerlink.com/content/a045q3n546v8xm01/


H ΝΕΑ "ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ" !!!!

Η ΝΕΑ ΥΠΕΡΣΥΓΧΡΟΝΗ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ "ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ" ή ΤΥΠΟΥ "CUSTOM" ΑΝΤΙ ΤΗΣ ΜΕΧΡΙ ΤΩΡΑ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ "ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ" ΣΤΙΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ !!!

H NEA "ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ" ΜΕΘΟΔΟΣ ΠΟΥ ΑΡΧΙΣΑΜΕ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΣΟΥΜΕ ΜΕ ΑΡΙΣΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ, ΣΤΙΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΓΟΝΑΤΟΣ ΚΥΡΙΩΣ, ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΥ ΠΡΟΑΝΑΦΕΡΑΜΕ ΑΛΛΑ Η ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΗΛΑΔΗ Η ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ Ή ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΑ ΡΟΜΠΟΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΡΓΟΣΤΑΣΙΟΥ ΚΑΙ Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΤΟΙΜΟΥ ΕΚΜΑΓΕΙΟΥ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΠΟΥ ΤΑΙΡΙΑΖΕΙ ΜΕ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΧΙΛΙΟΣΤΟΥ ΣΤΙΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΗ ΞΕΧΩΡΙΣΤΑ !!!

No posts.
No posts.